Pozor, nedýchá… PDF Tisk Email
Napsal uživatel Jan Kamenický   
Pondělí, 18 Červenec 2011 11:15

KojenecKdyž s narodí miminko, všechno je pro něj nové. Opustí bezpečí mámina bříška a vydá se do nepřátelského nového světa. A než si na něj zvykne, může to nějaký čas trvat a přinést s sebou různé problémy.


U zdravého novorozence proběhne adaptace bez větších problémů, setkáváme se obyčejně jen s krátkodobým poklesem hmotnosti, novorozeneckou žloutenkou, případně poklesem či vzestupem hladiny cukru v krvi. Problémy mohou vzniknout v souvislosti s nezralostí dítěte, nedostatkem kyslíku v době nitroděložního vývoje, vlivem infekce, porodního traumatizmu, apod.



Začátek dýchání

Má klíčové místo v poporodní adaptaci. Plíce novorozence jsou dobře připraveny zabezpečit výměnu krevních plynů. Z anatomického hlediska jsou plíce vyvinuty ve 25. týdnu gravidity. Vnitřek plicních sklípků, tj. prostorů, ve kterých dochází k samotné výměně plynů, je pokrytý zvláštní látkou (surfaktantem), která zabezpečuje, že v době výdechu nedochází k jejich kolapsu. Tím je potřeba o hodně menší úsilí na opětovné naplnění plicních sklípků vzduchem. Tvorba surfaktantu začíná ve 20. týdnu gravidity, ale jeho dostatečné množství na udržení stability plicních sklípků je až ve 35. týdnu gravidity. Hraničním obdobím vývoje plic pro přežití je věk okolo 26. týdne gravidity. Plíce plodu jsou vyplněny tekutinou, která vzniká jako filtrát plazmy. Už okolo 18. týdne gravidity je možné pozorovat dýchací pohyby, jejichž přítomnost svědčí o dobrém stavu plodu. Jsou samozřejmě mělké a nedochází k vydechnutí plodové vody. S hlubokými vdechy se setkáváme při nitroděložníhom nedostatku kyslíku - je to patologický stav.

První vdechy

Při spontánním poševním porodu se hrudník plodu pasívně stlačí v porodním kanálu, a tak se vytlačí část tekutiny z plic. Po narození dítěte pomine tlak porodních cest a hrudník opět dostane původní tvar, přičemž dochází k pasívnímu nádechu. Postupně dochází k vstřebávání tekutiny z plic lymfatickou (mízní) a krevní cestou, a tím k úplnému provzdušnění plic. Celý proces trvá asi 15 minut. Silný první vdech a následná rytmická aktivita dýchacích svalů závisí na stavu dýchacích center v mozku a mnohočetné stimulaci receptorů v kůži, plicích a cévách. Nejúčinnějším podnětem je nepochybně stimulace chladem.
Celé rozvinutí plic a jejich následné zapojení do činnosti je tedy složitý proces, v jehož průběhu může dojít k různým problémům a komplikacím. Jejich následkem jsou akutní poruchy dýchání novorozence. Příčiny můžeme rozdělit na vrozené a získané.

Vrozené

  • vývojové anomálie (anatomické odchylky ve vývoji) hrtanu, průdušnice - částečná nebo úplná neprůchodnost
  • nevyvinuté nebo neúplně vyvinuté plíce, plicní anomálie (anatomické odchylky plic)
  • diafragmatická hernie (brániční kýla) - protržení bránice s přesunutím břišních orgánů do hrudníku
  • atrezie choan (neprůchodnost nosního vchodu) - novorozenec neumí dýchat ústy vzhledem k relativně malé ústní dutině a velkému jazyku, při neprůchodnosti nosu se tedy dusí
  • anomálie v oblasti ústní dutiny (mikrognatie, tj. malá brada, makroglosie - velký jazyk)

Získané

  • přechodné zrychlené dýchání novorozence (tranzitorní dýchání novorozence)
  • apnoe (zástava dechu, tzv. bezdeší)
  • zápal plic
  • aspirace mekonia (vdechnutí smolky)
  • mimoplicní extravazace vzduchu (pneumotorax) - vniknutí vzduchu do hrudního prostoru mimo plicní tkáň - tj. např. protržení plíce
  • syndrom (příznak) hyalinních blanek
  • primární plicní hypertenze
  • jiné

Přechodné tachypnoe (zrychlené dýchání) novorozence (syndrom vlhkých plic)

Jde o nejčastější benigní (nezhoubné) onemocnění postihující převážně donošené, méně často mírně nedonošené novorozence, kteří se narodí v klinicky dobrém stavu. Příčinou je pozdější vstřebávání plicní tekutiny v poporodním období. V klinickém obrazu převažují lehké formy s nástupem příznaků 30 minut až tři hodiny po porodu s ústupem do tří dnů. Typické je zrychlené dýchání s frekvencí do 100 vdechů/min., někdy mírná cyanóza (modré zbarvení sliznic a kůže). Těžší forma se selháním dýchání a s postižením oběhu (cirkulace) se objevuje zřídka a může trvat až sedm dní. Léčba spočívá v podávání kyslíku, zřídka distanční (zabraňuje kolapsu plic, ulehčuje dýchání) nebo mechanické ventilace pomocí přístroje.

Apnoe

Pojmem apnoe označujeme zástavu dýchání na dobu 20 vteřin nebo kratší, spojenou s poklesem akce srdeční, cyanózou (promodráním) a svalovou slabostí. Setkat se s ní můžeme u nedonošených novorozenců, kde apnoe vzniká bez identifikovatelné příčiny. Předpokládá se obstrukce - zúžení až uzávěr dýchacích cest (pravděpodobně z poruchy koordinace svalů jazyka a svalů horních dýchacích cest) nebo nezralost dýchacích center v mozku. U donošených, ale též u nedonošených novorozenců vzniká apnoe při nemocech, které způsobují přímou depresi mozku (nitrolebeční krvácení, nedostatek kyslíku, léky, zánět mozkových blan…). Léčba spočívá v odstranění příčiny a je doplněna medikamentózní léčbou (teofilin, kofein) a stimulací dotykem.

Zápal plic v novorozeneckém věku

Průběh adaptace miminka závisí na tom, jak je organismus na pobyt venku připravený.   
Zápal plic je vrozený (získaný v době nitroděložního vývoje, při porodu) nebo získaný po narození postižením plicní tkáně infekcí. Můžeme jej rozdělit na bakteriální, virový, mykotický (původci jsou plísně) a parazitární. K významným faktorům, které se podílejí na vzniku infekce, patří infekce matky v době porodu, nedostatečnost hrdla dělohy, předčasný odtok plodové vody, pozitivní kultivace baktérií z porodních cest a plodové vody, nedostatek kyslíku.

Při vrozeném zápalu plic se klinické příznaky objevují bezprostředně nebo několik hodin po porodu. Když se dítě infikuje v době porodu, příznaky se objeví mezi druhým a čtvrtým dnem života. Bakteriální zápaly plic se projevují těžkým selháváním dýchání a jsou spojeny s celkovými příznaky (např. horečkou, třesavkou, dušností, zvracením apod.). Virové zápaly mívají lehčí průběh. Získané zápaly plic rozdělujeme na časné, se začátkem třetí až sedmý den, a pozdní po sedmém dni. Při lehkém průběhu dítě slabě pije, má mírně ztížené dýchání, je termolabilní (lehce se podchladí ), může mít apnoe. Při těžkém průběhu se zvýrazňuje ztížené dýchání, dítě má horečky, zvrací, má velké bříško, vzniká až septický šok. Léčba je komplexní, sestává z podávání antibiotik, virostatik, kyslíku, v případě potřeby umělé plicní ventilace.

Syndrom aspirace mekonia

Syndrom vyvolává vdechnutí plodové vody s obsahem mekonia (mekonium - smolka je obsah střeva plodu). K uvolnění mekonia dochází v době nitroděložního vývoje při akutním nebo chronickém nedostatku kyslíku. Když se tak stane dlouho před porodem, mekonium se rozptýlí na drobné částečky v plodové vodě a jejich vdechnutí vyvolá zánět, který se kombinuje s infekcí. Pokud k vyprázdnění smolky dojde krátce před porodem, vdechnutí velkého množství smolky vyvolá po narození akutní ucpání dýchacích cest a dušení. V klinickém obrazu vidíme v plodové vodě a po narození na kůži dítěte částečky smolky. Podle doby, kdy došlo ke vdechnutí smolky, dochází u dítěte k různě závažným dechovým komplikacím. Při vdechnutí velkých částic smolky dojde k akutnímu ucpání dýchacích cest, s těžkou dechovou tísní, případně k příznakům zápalu plic. Léčba spočívá v odsátí velkých částic smolky z dýchacích cest, a tím uvolnění dýchání, v případě zápalu plic k odpovídající léčbě.

Pneumotorax

Pneumotorax znamená, že se po protržení plic dostává vzduch do hrudní dutiny a dochází ke kolapsu (splasknutí) plic, celkově nebo částečně. Na vzniku se podílí patologicky změněná plicní tkáň (syndrom hyalinních blanek, vdechnutí smolky, zápal plic, nedostatečně vyvinuté plíce) a umělá plicní ventilace. Často však příčinu nezjistíme. V klinickém obraze se setkáváme s tzv. asymptomatickým (bezpříznakovým) pneumotoraxem, který nemá klinické příznaky, bývá obvykle jednostranný, postihuje asi 1-2 % novorozenců. Dýchacími obtížemi různého stupně v závislosti na rozsahu pneumotoraxu se vyznačuje symptomatický pneumotorax. Příznaky se mohou objevit náhle, nebo postupně dochází ke zhoršování dýchání ve smyslu ztíženého, zrychleného dýchání s cyanózou. Pokud dojde při velkém tlaku vzduchu v hrudní dutině k útlaku cév a srdce, vznikají příznaky selhávání srdce. Léčba spočívá v jednorázovém, případně opakovaném či trvalém odsávání vzduchu z hrudní dutiny, odstranění příčiny, která pneumotorax způsobila.

Syndrom hyalinních blanek

Syndrom hyalinních blanek (idiopatický syndrom dechové tísně - příznaky dechové tísně nejasné příčiny) je onemocnění plic (pneumopatie) novorozenců, kterou podmiňuje nedostatečná tvorba surfaktantu. Onemocnění se vyskytuje nejčastěji u nedonošených novorozenců, kteří se narodí před 32. týdnem těhotenství.

Surfaktant je látka, která jako jemný lipidový (tukový) film vystýlá plicní sklípky a je nevyhnutelná pro normální ventilaci plic. Při jeho nedostatku vzniká kolaps sklípků a vytváří se drobná atelektatická (nevzdušná) ložiska. Ta se postupně zvětšují, zhoršuje se výměna plynů. Následná porucha buněk výstelky plicních sklípků se projeví zvýšenou propustností stěny sklípků a pronikáním plazmy, fibrinu a vznikem hyalinních blanek. Těžký průběh onemocnění je komplikovaný selháním srdce a krvácením do mozku. V klinickém obrazu vidíme zrychlené a ztížené dýchání, které při lehkém průběhu v prvních dvou dnech ustoupí. Při těžkém průběhu se ztížené dýchání zvýrazňuje, typický je sténavý výdech. Průvodními znaky jsou otoky končetin, nízký tlak, pokles tvorby moči, svalová slabost. Klinické příznaky vrcholí druhý až pátý den. Prognosticky nepříznivé jsou objevující se apnoické pauzy a pokles akce srdeční. Léčba novorozence se syndromem hyalinních blanek probíhá na jednotce intenzívní péče. Spočívá v podávání surfaktantu přímo do plic, dále podáváním kyslíku, umělé plicní ventilace a komplexní péče o cirkulaci, výživu a vnitřní prostředí. Prevence vzniku syndromu spočívá v předcházení předčasných porodů a nedostatku kyslíku. Při hrozícím porodu před 35. týdnem gravidity se matce podává 48-72 hodin před porodem dexametazon, který urychluje dozrávání plic plodu.

Syndrom plicní hypertenze (syndrom přetrvávání fetální cirkulace)

Při syndromu přetrvávání plicní hypertenze (vysokého tlaku v cévách plic) nedochází po narození k fyziologickému poklesu odporu v cévním řečišti a tlak v plicní cirkulaci zůstává vysoký.

Po dobu nitroděložního vývoje je průtok krve plícemi omezený, krev obchází plicní řečiště zkratkami, které se po narození uzavřou. Zároveň dojde k rozšíření cév v plicním řečišti, tím k poklesu tlaku v této oblasti a zvýšenému prokrvení plic. Tento průběh je důležitý pro úspěšný začátek dýchání (výměnu plynů). Porucha adaptace může být způsobena primární změnou hladkých svalů v cévách plic, která pravděpodobně vzniká na podkladě nedostatku kyslíku po dobu nitroděložního vývoje. Stav se však může vyvinout i na základě onemocnění plicní tkáně (zápal plic), vrozené protržené bránici, vrozených vadách srdce a jiných.
V klinickém obrazu vidíme většinou donošené nebo přenášené novorozence, u kterých se krátce po narození rozvine obraz dechové tísně, s cyanózou, zrychleným a ztíženým dýcháním, sténavým výdechem, v nejtěžších případech s příznaky selhání srdce. Léčba spočívá v podávání kyslíku, umělé plicní ventilaci, při které se v těžkém průběhu používá na rozšíření cév NO (oxid dusný).

Zdroj:rodina.cz